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《廣州市高齡重度失能老年人照護商業保險實施方案(試行)》政策解讀

來源:市民政局 發布時間:2019-01-29 08:51 閱讀次數:

一、為什么要制定《廣州市高齡重度失能老年人照護商業保險實施方案(試行)》?

根據我局調研,老年人對醫養結合、生活照料、康護護理等照護需求很高,可以說照護服務是老年人最關心最直接最現實的利益問題之一。80周歲及以上重度失能老年人作為最需要照護的群體,是養老服務體系的重點服務對象。為統籌推進全國養老服務業綜合改革試點、中央財政支持居家和社區養老服務改革試點、長期護理保險制度試點和醫養結合試點,構建完善失能老年人照顧服務體系,提升老年人幸福感獲得感安全感,我局制定了《實施方案》。

制定《實施方案》,為符合條件的80周歲及以上重度失能的本市城鄉居民醫保參保人提供照護待遇,將有利于我市長期護理保險制度的完善,是應對人口老齡化挑戰的現實需要,是增強老年人的幸福感獲得感的重要舉措,是補齊我市養老服務發展短板的必然要求。

二、需要符合什么條件才可以申請高齡重度失能老年人照護商業保險?

享受高齡重度失能老年人照護商業保險保障人群應當同時符合以下條件:(一)參加廣州市城鄉居民醫療保險、具有廣州市戶籍且年滿80周歲及以上;(二)居住在本市行政區域內,已與本方案第七條規定的定點服務機構簽訂服務協議;(三)因年老、疾病、傷殘等原因,生活完全不能自理已達或預期將達六個月以上,病情基本穩定,日常生活活動能力評定(Barthel指數評定量表)不高于40分(含40分),或經本市二級以上(含二級)社會醫療保險定點醫療機構中的精神專科醫院或綜合性醫院神經內科診斷為癡呆癥(中、重度)且參保人員日常生活活動能力評定(Barthel指數評定量表)不高于60分(含60分)。

有下列情形之一的不予受理高齡重度失能老年人照護商業保險申請:(一)患有急需治療的各種危重疾病,病情不穩定的;(二)患有重度精神類疾病的;(三)參保人員出現高齡重度失能老年人照護商業保險資金不予支付情形的;(四)距上次評估不通過結果作出之日起不足半年,且參保人員病情及日常生活活動能力無明顯變化的。

三、高齡重度失能老年人照護商業保險待遇標準?

屬于高齡重度失能老年人照護商業保險資金支付范圍和支付標準以內的基本生活照料費用及經核定的醫療護理費用,在扣除其他保障制度(社保、第三方資助等)已支付待遇后,居家護理按照85%的比例予以支付,機構護理按照70%的比例予以支付,不設起付線,高齡重度失能老年人照護商業保險資金每人每月最高支付500元。對于符合長期照護服務項目清單的服務項目,定點服務機構應在與失能人員結算時采取直接減免方式結算。

四、高齡重度失能老年人照護商業保險待遇和其他養老服務補貼能否同時享受?

已經享受《廣州市人民政府辦公廳關于印發廣州市社區居家養老服務管理辦法的通知》(穗府辦規〔2016〕16號)第二十六條、二十七條服務資助的服務對象,可依照本方案同時享受高齡重度失能老年人照護商業保險。

已經按照《廣州市人民政府關于全面深化公辦養老機構改革的意見》(穗府函〔2016〕127號)、《廣州市特殊困難老年人入住養老機構資助辦法》(穗民規字〔2016〕10號)、《廣州市發展改革委廣州市財政局廣州市民政局關于規范我市養老服務收費問題的通知》(穗發改規字〔2017〕7號)等規定,免費入住養老機構的“三無”老年人、五保對象老年人和按照我市城鎮最低生活保障標準收取基本養老服務收費的低保、低收入困難家庭的失能、高齡老人,不能同時享受高齡重度失能老年人照護商業保險。

五、如何申請高齡重度失能老年人照護商業保險待遇

《廣州市高齡重度失能老年人照護商業保險實施方案(試行)》從2019年4月1日起實施。高齡重度失能老年人照護商業保險的重度失能人員需先與高齡重度失能老年人照護商業保險定點服務機構建立服務關系,從實施之日起再通過定點服務機構提出待遇申請,由區居家養老服務指導中心委托的第三方專業評估機構進行日常生活活動能力評定(Barthel指數評定量表),評估通過后提交市民政局授權經辦機構組織評審專家集中審定。經審定同意后,即可享受高齡重度失能老年人照護商業保險待遇,對于符合長期照護服務項目清單的服務項目,定點服務機構應在與失能人員結算時采取直接減免方式結算。

第三方專業評估機構評估費用按照《廣州市人民政府辦公廳關于印發廣州市社區居家養老服務管理辦法的通知》(穗府辦規〔2016〕16號)第二十一條執行,評估結果有效期為一年,有效期屆滿需重新評估。集中審定評審專家從廣州市長期護理需求鑒定評估專家庫中抽取,勞務費由市民政局授權經辦機構負擔。經評審專家集中審定,日常生活活動能力評定(Barthel指數評定量表)結果低于20分的,評估結果有效期為兩年。

六、高齡重度失能老年人照護商業保險定點服務機構有哪些?

目前,高齡重度失能老年人照護商業保險定點服務機構包括兩類,一是市醫療保障局長期護理保險制度試點的協議定點服務機構,目前共63家,可通過市醫療保障局網站查詢;二是經市衛生健康委、民政局確定的試點護理站,共56家,可通過市衛生健康委、民政局網站查詢。視實際服務需要,市民政局將聯合市醫療保障局公開遴選符合《廣州市人力資源和社會保障局廣州市民政局廣州市衛生和計劃生育委員會關于印發<廣州市長期護理保險協議定點服務機構管理辦法>的通知》(穗人社規字〔2018〕1號)第七條規定服務機構納入定點服務機構。

七、如有疑問可以向哪個部門進行咨詢?

《廣州市高齡重度失能老年人照護商業保險實施方案(試行)》從2019年4月1日起實施。目前,市民政局正在按程序通過公開招投標向商業保險機構采購經辦服務,按照程序完成招投標程序確定經辦機構后,市民政局將通過官方網站等途徑公布咨詢經辦機構電話。市民如對《廣州市高齡重度失能老年人照護商業保險實施方案(試行)》及相關操作有疑問的,從2019年4月1日起可以在辦公時間(星期一至星期五,上午8:30-12:00;下午14:00-17:30,節假日除外)向經辦機構咨詢,必要時也可直接向廣州市民政局社會福利處咨詢。

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